Disfunción ileostómica en pacientes sometidos a resección anterior baja por un cáncer del recto luego de neoadyuvancia / Ileostomic dysfunction in patients undergoing low anterior resection for rectal cancer after neoadjuvant treatment

Resumen Introducción: La resección anterior baja protegida con una ileostomía en asa (IA) luego de neoadyuvancia es el tratamiento estándar del cáncer del recto bajo localmente avanzado. Objetivos: Investigar la incidencia, características clínicas de la disfunción ileostómica (DI) en estos pacientes y, eventualmente, definir un perfil de riesgo. Materiales y Método: Se analizan 103 pacientes consecutivos. La DI se define como la eliminación por la ileostomía de más de 1,5 litros por día durante 3 o más días consecutivos asociado a distensión y dolor abdominal con intolerancia a la alimentación oral en ausencia de una complicación intraabdominal Clavien-Dindo grado III o mayor. Se comparan el grupo con DI del resto (no DI). Resultados: La DI se presentó en el 14,5% de los casos, se resolvió entre 12 y 70 días (en el 50% superó los 30 días), la tasa de reingreso fue 27% y no hubo reoperaciones en este grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos salvo en el tiempo de hospitalizarán y la tasa de reingresos. Discusión: La DI corresponde a un tipo de íleo posoperatorio de gravedad y duración variable que paradojalmente se asocia con la eliminación de altos volúmenes de contenido intestinal por la IA, requiere aporte vigoroso de volumen y electrolitos y en los casos más graves apoyo con nutrición parenteral. El cuadro revierte en plazos variables con manejo conservador. En este estudio no se ha logrado definir un perfil del paciente en riesgo de sufrir esta complicación o factores predictivos de ella.

Background: Diverting loop ileostomy (LI) is commonly performed to protect a distal anastomosis after a low anterior resection. Aim: To investigate the frecuency and clinical features of ileostomic dysfunction (ID) and, eventually, to define a profile of patients at risk of this complicaction. Materials and Method: 103 consecutive patients operated on for rectal cancer were included. ID is defined when the maxime output was more than 1,5 lt/day for three or more consecutive days with biochemical disturbances, associated to abdominal distension and the inability to tolerate oral feeding without postoperative severe complication. Patients with ID were compared with noID group. Results: ID developed in 15 patients, lasting between 12 and 70 days (50% for more then 30 days), the readmission rate was 27% without reoperation in this group. Except for inhospital time and readmission rate, no other difference between both groups were founded. Discussion: ID is a kind of paralitic ileus of variable intensity with paradox high output ileostomy leading to depletion of water and electrolyte imbalance. ID requires reposition of high volumen of fluids and electrolytes and sometimes parenteral nutrition with full recovery in variable periods without invasive treatment. In this study it was not possible to define a patient profile at risk or predictive factores of this complication.

Cirugía radical del cáncer del recto localmente avanzado: análisis comparativo de la cirugía laparoscópica con la cirugía abierta / Radical surgery for locally advanced rectal cancer: comparative analysis of laparoscopic surgery with open surgery

Resumen Introducción: El tratamiento estándar del cáncer del recto localmente avanzado (CRLA) actual es multimodal. La cirugía mínimamente invasiva es factible en el manejo de este tumor, aunque existe controversia sobre sus resultados alejados. Objetivo: Comparar los resultados inmediatos y alejados de una serie laparoscópica (CL) con una serie de cirugía convencional (CA) intervenidos por CRLA. Materiales y Método: Revisión retrospectiva de ambas técnicas de abordaje en un periodo de 14 años. Se analiza la morbilidad, los resultados patológicos, la recidiva local y la sobrevida a largo plazo. Para estimar las curvas de sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier. Para comparar las curvas de sobrevida se usó el test de log-rank. Resultados: Se compara 163 pacientes intervenidos por CL con 164 operados mediante CA. Ambos grupos resultaron equivalentes en cuanto a las variables demográficas, morbilidad perioperatoria y estadios patológicos finales, salvo un menor tiempo de hospitalización en el grupo CL (p = 0,007). Los tumores bajos recibieron radioterapia preoperatoria en el 90% de los casos. La recidiva local global y la sobrevida a largo plazo no muestran diferencias de acuerdo al tipo de abordaje. Al excluir los pacientes con una lesión en el recto superior se aprecia que los tumores de recto bajo tienen peor pronóstico, independiente de la técnica empleada (p = 0,007). Conclusiones: La CL es equivalente a la CA en el manejo multimodal del CRLA. La inclusión de tumores del recto superior tiende a mejorar artificialmente los resultados de la cirugía en cuanto a recidiva local y sobrevida global.

Introduction: Total mesorectal excison and preoperative radiotherapy are important components of multimodal treatment in patients with a low locally advanced rectal cancer. Short-term results of laparoscopic surgery has proven to be safe but oncological results are unclear. Aim: To compare short-term and oncologic outcomes of laparoscopic and open resection of locally advanced rectal cancer operated on in the same period. Materials and Method: A total of 327 patientes with rectal cancer treated by open and laparoscopic curative surgery were retrospectively reviewed. Long-term follow up was compared using Kaplan-Meier curves and survival data were tested by log rank test. Results: Demographic data, levels of carcinoembryonaric antigen, perioperative morbidity and pathologic stages were similar in both groups, except for less inhospital time in laparoscopic group (p = 0.007). Over 90% of middle and low tumors recived preoperative radiotherapy. Local recurrence and overall survival shows no difference between both groups. Low and middle rectal cancer showed worst prognosis than tumors of the high rectum, no matter of type of surgery (p = 0.007). Conclusions: Laparoscopic surgery is non-inferior to open resection for pathological and oncological outcomes. It's not convenient to include on trials lesions located in the high rectum, usually treated with primary surgery as colon cancer.

Cirugía laparoscópica en cáncer de colon / Laparoscopic surgery in colonic cancer

Resumen La primera colectomía laparoscópica se realizó hace casi 30 años. La adopción como estándar de tratamiento ha sido lenta, a pesar de compartir los beneficios de la cirugía con invasión mínima, como el menor dolor, estadía hospitalaria y recuperación precoz. Esto se explica por el temor generado por reportes iniciales que señalaban la aparición de implantes en los sitios de inserción de los trocares y las dudas sobre la seguridad oncológica. Distintos ensayos clínicos aleatorizados finalmente confirmaron su seguridad y eficacia en el tratamiento del cáncer de colon con resultados comparables a la cirugía abierta. La curva de aprendizaje prolongada, dada por la complejidad técnica, ha incentivado el aprendizaje supervisado por un entrenador experto en el contexto de programas de formación de subespecialidad. Nuestro objetivo es realizar una revisión de los resultados a corto y largo plazo y algunas consideraciones generales y perspectivas futuras.

The first laparoscopic colectomy was performed almost 30 years ago, its expansion has been slow and it did not have the explosive development that laparoscopic cholecystectomy and appendectomy had, despite sharing its benefits such as lower pain, hospital stay and early recovery. This is explained, in part, by the initial fear of implants at trocar sites and the lack of oncological safety. Randomized clinical trials confirmed the safety and efficacy of laparoscopic surgery with short-term and oncological results, comparable to open surgery. The slow learning curve, given by technical complexity, has encouraged learning supervised by an expert coach in the context of subspecialty training programs. Our aim is to review the short-term and oncological results, some general considerations and future perspectives.

Schwannoma de colon derecho tratado por colectomía laparoscópica / Schwannoma of the right colon treated by laparoscopic colectomy

Resumen Introducción: Presentamos un caso infrecuente de Schwannoma de colon derecho tratado por una colectomía laparoscópica. Caso Clínico: La presentación clínica fue de un tumor subepitelial del colon derecho que cursa con anemia. La resección fue realizada por vía laparoscópica sin incidentes posoperatorios. El diagnóstico fue realizado por la histopatología y la inmunohistoquímica, que mostró una positividad intensa para S100 en las células tumorales con un índice de proliferación KI67 menor al 1%, por lo que se concluye que se trata de una lesión benigna.

Introduction: We present a rare case of right colon Schwannoma treated by laparoscopic colectomy. Case Report: Clinical presentation was a right colon's subepithelial lession and anemia. The resection was performed laparoscopically without postoperative incidents. The diagnosis was by histopathology and immuno histo chemistry that showed an intense positivity for S100 in tumor cells with KI67 proliferation index less than 1%, so concluded a benign lession.

Fístulas colónicas de origen diverticular / Colonic fistulas of diverticular origin

INTRODUCCIÓN: La enfermedad diverticular de colon sigmoides representa la principal causa de fistulización del colon a órganos vecinos. OBJETIVO: Describir variables clínicas y terapia quirúrgica de esta entidad. MATERIALES Y MÉTODO: Revisión retrospectiva de los casos de fístulas colónicas de origen diverticular (FCD) operados en forma electiva en un centro terciario. RESULTADOS: En un periodo de 30 años se realizó cirugía resectiva por una FCD en 49 pacientes. Los órganos más afectados fueron la vejiga en 33 casos (68%) y la vagina en 6 (12%). La cirugía efectuada fue la sigmoidectomía en 48 casos (5 con una ileostomía de protección) y una operación de Hartmann. La vía de abordaje fue laparoscópica en 4 pacientes y la morbilidad global de la serie fue 20%, sin mortalidad. Con un seguimiento promedio de 87 meses (extremos 16-178) no hubo casos de recidiva de la fístula. CONCLUSIONES: La FCD representa el 26% de los casos intervenidos por una enfermedad diverticular de colon sigmoides, lo que probablemente refleja un diagnóstico tardío. La fístula colovesical (FCV) es la fístula más común por esta causa y en la mitad de los casos tienen una presentación silenciosa. Las fístulas colovaginales ocurren en mujeres histerectomizadas. La cirugía resectiva del colon en pacientes con riesgo normal es la cirugía estándar con buenos resultados a corto y largo plazo. La cirugía laparoscópica es factible y segura especialmente en los casos de FCV.

BACKGROUND: Fistula formation is a well-known complication of diverticular disease (FCD). AIM: Determine the clinical presentation and surgical management of this kind of fistulas. MATERIALS AND METHODS: Retrospective revision of all consecutive scheduled cases operated on in a terciary public centre in a thirty-years period. RESULTS: Forty-nine patients with a segmental resection of sigmoid colon were analized. Colovesical fistulas were the most common type (n = 33), followed by colovaginal (n = 6). Resection with anastomosis was performed in 48 cases and Hartmann type operation in one. Laparoscopic procedure was made in 4 cases without conversion. Complication rate was 20% and two patients were reoperated on, without mortality in this series. Follow up showed no case of recurrence. CONCLUSIONS: FDC represent 26% of cases operated on in our series. Colovesical fistula is the most common type, followed by colovaginal fistula in histerectomized women. Resection and primary anastomosis should be the treatment of choice in average risk patients with acceptable morbidity and good long-term results. Laparoscopic approach is safe, specifically in patients with colovesical fistulas.

Cirugía ambulatoria electiva en patología proctológica: experiencia prospectiva de 14 años en un hospital público docente / Elective ambulatory surgery in proctological pathology: 14 years of prospective experience in a public teaching hospital

INTRODUCCIÓN: Se presenta nuestra experiencia en cirugía ambulatoria en patología proctológica. MATERIALES Y MÉTODO: La serie corresponde al análisis de 1.399 pacientes tratados entre agosto de 2003 y diciembre de 2017 en forma prospectiva, RESULTADOS: Fueron intervenidos por fístula anorrectal (20%), enfermedad hemorroidaria (19%), enfermedad pilonidal sacro coccígea (EPSC) (15%), fisura anal (13%), biopsia rectal quirúrgica o resección local endoanal (12%), condilomas (10%) y otras (10%). La morbilidad inmediata es de un caso, por un hematoma luego de una cirugía por EPSC que requirió hemostasia y cierre primario. La tasa de hospitalización inmediata fue de 0,3% y corresponde a 5 casos de retención aguda de orina. La hospitalización tardía fue de un 1,6% y corresponde a 22 pacientes, hospitalizados por sangrado tardío (9), dolor intratable (9) y fiebre (4). Todos fueron tratados en forma conservadora con resolución entre los 2 y 5 días. No se registra morbilidad mayor en esta serie. CONCLUSIONES: La cirugía ambulatoria en patología proctológica es factible y segura.

INTRODUCTION: We present our prospective experience in ambulatory anorectal surgery between August 2003 and December 2017. MATERIALS AND METHOD: The series corresponds to the analysis of 1399 patients treated between August 2003 and December 2017 prospectively. RESULTS: The etiology of the surgerys were anal fistula (20%), hemorrhoidal disease (19%), sacrococcygeal pilonidal disease (15%), anal fissure (13%), rectal surgical biopsy or local resection (12%), condylomata (10%) and others (10%). The immediate morbidity was seen one case, a hematoma after an EPSC surgery that required hemostasis and primary closure. The immediate hospitalization rate was 0.3% and corresponds to 5 cases of acute urinary retention. The late hospitalization was 1.6% and corresponds to 22 patients, due to late bleeding (9), severe pain (9) and fever (4). All were treated conservatively with resolution between 2 and 5 days. No major morbidity is recorded in this series. CONCLUSION: We concluded that outpatient surgery in proctologic pathology is feasible and safe.

Operación de Bascom para el tratamiento de la enfermedad pilonidal sacrococcígea abscedada: experiencia inicial / Bascom operation for the treatment of abscessed pilonidal sacrococcygeal disease: initial experience

Resumen Introducción: Una de las formas de presentación de la enfermedad pilonidal sacrococcígea (EPSC) es el absceso, para el que existen distintas alternativas de tratamiento. Objetivo: Presentar nuestra experiencia con la técnica de Bascom para el tratamiento de la EPSC abscedada. Material y Método: Serie prospectiva, consecutiva y no aleatoria. Incluye todos los pacientes mayores de 15 años que presentan un absceso o supuración masiva al momento de la cirugía. Resultados: La serie corresponde a 10 pacientes, 7 de género masculino. No se encuentran los factores de riesgo reconocidos por la literatura como riesgo de EPSC. Ocho pacientes mejoran completamente en un período máximo de 18 días y 2 presentan supuración persistente, por lo que se considera fracaso del tratamiento. Estos son sometidos a una segunda cirugía con otra técnica, con curación de la enfermedad. Conclusión: La técnica de Bascom es sencilla, segura y ofrece una curación de un 80% en un período corto de cicatrización.

Introduction: One of the form of presentation of the sacral coccygeal pilonidal disease is the abscess, for this cases there are various treatment alternatives. Objective: We present our experience with Bascom technique for the treatment of pilonidal abscess. Material and Method: Prospective, consecutive, non-randomized series. It includes all patients older than 15 years who have an abscess or mass discharge at the time of surgery. Results: The series consists of 10 patients, 7 males. They are not risk factors recognized in the literature as risk of pilonidal disease. Eight patients completely better within a maximum period of 18 days and two with persistent discharge by what is considered treatment failure. They were subjected to a second surgery treatment with another technique with good results. Conclusion: Bascom's technique is simple, safe and offers a 80% cure in a short period of healing.

Tratamiento de la enfermedad hemorroidaria con desarterialización y pexia guiada por doppler (THD®): experiencia inicial / Treatment of haemorrhoidal disease with desarterialization and fixing guided by Doppler

Resumen Introducción: La enfermedad hemorroidaria puede ser tratada de múltiples formas. Una alternativa es la ligadura de las ramas terminales de la arteria rectal y pexia de los paquetes guiados por Doppler (THD®). Objetivo: Presentar nuestra experiencia inicial con esta técnica. Material y Método: Serie prospectiva, consecutiva, no aleatoria. Incluye a los pacientes tratados por enfermedad hemorroidaria que no responde al manejo no quirúrgico. Resultados: La serie corresponde a 11 pacientes, 7 de género masculino. Todos fueron operados en forma ambulatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue de 35 min y la evaluación del dolor posoperatorio inmediato no superó un EVA de 3 en todos los pacientes. El seguimiento promedio es de 12 meses y solo un paciente requirió una ligadura con banda elástica por sangrado hemorroidario. Conclusión: La técnica de ligadura y pexia guiada por Doppler es sencilla, con buenos resultados iniciales y con mínimo dolor posoperatorio.

Introduction: Hemorrhoidal disease can be treated by many surgical options. One of them are Transanal Haemorroidal Dearterialization (THD®). Objective: To present our initial experience with this technique. Material and Methods: Prospective, consecutive, non-random series. It includes patients treated for haemorrhoidal disease unresponsive to no operative management. Results: The series consists of 11 patients, 7 male gender. All were operated on an outpatient basis. The average operating time was 35 minutes and the immediate post-operative pain assessment did not exceed an AVS of 3 in all patients. The average follow up was 12 month. Only one patient needed a rubber band ligation for hemorrhoidal bleeding control. Conclusion: The THD technique is simple, with good initial results and minimal post-operative pain.

Alternativas quirúrgicas en el manejo de la fístula rectovaginal: experiencia de 25 años / Surgical procedures for rectovaginal fistula: 25-years experience

Antecedentes: La fístula rectovaginal (FRV) es una patología de origen muy variado y el tratamiento representa un verdadero desafío terapéutico. No existen estudios prospectivos que orienten sobre el manejo de estas lesiones. Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las pacientes con una FRV. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo en el cual se incluyen todas las pacientes intervenidas en un periodo de 25 años. Resultados: Se trata de 63 pacientes con una FRV, la mitad secundaria a una neoplasia y un 27% secundaria al tratamiento radiante de tumores pélvicos. El trauma local y las FRV postoperatorias representan el 28% de los casos. El abordaje de la FRV fue abdominal en 26 pacientes (41%), resecando la FRV neoplásica en 11 y efectuando una cirugía reconstructiva en 15 actínicas. En 17 pacientes con una FRV por persistencia tumoral solo se efectuó una desfuncionalización proximal. De las 5 pacientes con una FRV iatrogénica, en 4 se logró el cierre espontáneo mediante una ostomía transitoria y los 7 casos de FRV posparto fueron reparadas con un abordaje local con resultados satisfactorios en 6. Conclusiones: En este estudio el abordaje local de la FRV se utilizó en 12 casos; el 33% (21/63) de los casos necesitó una ostomía definitiva y en el 40% de las fístulas complejas se logró el cierre de la fístula con conservación esfinteriana. Las series de FRV publicadas son muy heterogéneas, probablemente debido a patrones de referencia muy variables, lo que hace muy difícil realizar un análisis comparativo.

Background: Rectovaginal fistula (RVF) is a distressing condition with no generally accepted standard surgical management. Aim: To assess results of surgery for RVF. Material and method: This is a descriptive retrospective analysis of 63 patients operated on consecutively for RVF in a period of 25 years. Results: Halve of the cases were secondary to a pelvic malignancy and 27% due to radiotherapy of pelvic tumors. RVFs were associated with local (obstetrical) trauma and postsurgical complications in 28% of the cases. High RVFs were approached through abdominal procedures in 26 patients (41%), including radical resection of the primary tumor in 11 cases and coloanal sleeve anastomosis procedure in 15 patients with a RVF due to pelvic radiation. Seventeen patients with persistent pelvic tumors after radiotherapy and/or surgery were handled with a colostomy or ileostomy to improve quality of life. Four of five cases with postsurgical RVF closed spontaneously with a proximal colostomy and, in seven patients with obstetrical RVF, an advancement flaps were performed, with success in 6. Conclusions: In this study local repair of RVF was employed in 12 cases, one third of the cases needed a permanent ostomy, and 40% of the complex cases of RVF were successfully repaired with sphincter preservation. Comparisons with other studies are precluded because of heterogeneity of published RVF series, probably due to different patterns of reference.

Tasa de reingreso no programado en cirugía colorrectal electiva / Hospital readmission rates in complex colorrectal surgery

Background: Non programmed hospital readmission rates are a quality indicator of colorectal surgery. Aim: To analyze the causes of readmission of patients subjected to surgical procedures including intestinal anastomoses. Material and Methods: Analysis of a database of patients subjected to elective intestinal anastomoses in a period of 10 years. All non-programmed readmissions that occurred within 30 days after patient discharge were analyzed. Results: Overall non-programmed readmission rate was 7 percent and it was due to medical causes in 55 percent of patients. Nine percent of readmitted patients required a new surgical intervention. The figure among patients readmitted due to surgical causes, was 20 percent. Sixty one percent of patients were admitted at less than six days after discharge and 84 percent at less than 10 days. A non-programmed readmission duplicated the total hospitalization lapse and triplicated the rates of new surgical procedures. Conclusions: In this series of patients, the only predictor of a non-programmed readmission was the need for reoperation during the first admission.

Antecedentes: La readmisión no programada de un paciente operado es un evento frecuente en la práctica quirúrgica y se considera un indicador de calidad de la atención. El objetivo de este estudio es revisar las causas relevantes de reingreso en nuestro medio, establecer una tasa (TR) que permita una comparación prospectiva de los resultados y, eventualmente, identificar factores de riesgo modificables. Pacientes y Método: Se incluyen todos los pacientes sometidos a cirugía mayor electiva con una anastomosis intestinal en un período de 10 años. Se define como readmisión la re-hospitalización no planificada en el período de 30 días a contar del alta del paciente categorizada como causa médica o quirúrgica. Para el análisis estadístico se empleó el test de regresión logística. Resultados: La TR en la serie fue 7 por ciento (56/791), el 55 por ciento son por causa médica. La tasa de re-operación global durante el reingreso fue 9 por ciento (5/56), cifra que se eleva al 20 por ciento (5/25) en el grupo con alguna causa quirúrgica de re-admisión. El 61 por ciento de los pacientes reingresan antes de los 6 días del egreso y el 84 por ciento antes de los diez días. Un reingreso no planificado duplica el tiempo total de hospitalización (9 vs 19 días; p = 0,001) y casi triplica la tasa de reoperación (p = 0,001). Conclusión: En nuestra serie el único factor de riesgo de un reingreso fue el antecedente de una reoperación durante la cirugía índice. La TR es un indicador complejo y los factores predictivos de una re-hospitalización son motivo de controversia.

Caracterización anátomo-clínica de la fístula fisuraria / Clinical and anatomical features of fissure-associated anal fistulae

Background: Fissure-associated anal fistulae are not recognized in Parks classification and are probable underdiagnosed. Aim: To characterize these types of fistulae and describe their surgical management and long term results. Material and Methods: Review of medical records of a proctology surgical team. Identified patients were contacted by telephone to know their long term fate. Results: Twenty patients aged 29 to 59 years (70 percent males), with fissure-associated anal fistulae were operated between 1998 and 2011. These corresponded to 4 percent of all ano-rectal fistulae operated in the period. A fistulectomy was performed in 65 percent of patients and a fistulotomy in the rest. In 50 percent of patients, internal lateral sphicterotomy was also performed. Follow-up information was obtained in 80 percent of patients, 71 months (range 7-169) after surgery. No relapses or reoperations were recorded. Two female patients referred occasional gas incontinence, not affecting their quality of life. Conclusions: Considering the trajectory of fissure-associated anal fistulae, they do not affect the sphincter. The usual surgical treatment has a good long term prognosis, except in patients with active fissures, sphincter hypertonia or stenosis.

La fístula fisuraria (FF) es una fístula subcutánea no reconocida en la clasificación de Parks, probablemente existe un sub-diagnóstico de esta entidad. Objetivo: Caracterizar esta entidad desde el punto de vista anátomo-clínico, describiendo el manejo quirúrgico efectuado y sus resultados a largo plazo. Material y Método: Revisión retrospectiva de la base de datos de cirugía proctológica de nuestro hospital entre los años 1998-2011, con encuesta telefónica para conocer los resultados funcionales alejados. Resultados: Se intervinieron 20 FF, correspondientes al 3,9 por ciento del total de fístulas anorrectales operadas en el período (70 por ciento hombres), con una edad promedio de 47 años (extremos 29-59). Se realizó una fistulectomía en 65 por ciento de los casos y una fistulotomía en el resto. Se asoció esfinterotomía lateral interna (ELI) en la mitad de los casos. Se completó seguimiento en 80 por ciento de los pacientes, con un promedio de 71 meses (extremos 7-169), sin recidivas de la fístula ni reoperaciones. Dos pacientes de sexo femenino con ELI refieren incontinencia ocasional a gases, que no afecta su calidad de vida. Conclusión: Dado el trayecto de la FF, la fistulectomía no afecta el aparato esfinteriano y tiene un buen pronóstico a largo plazo con el tratamiento quirúrgico habitual. No es necesario adicionar una ELI, salvo en pacientes con fisura activa y/o marcada hipertonía esfinteriana y/o estenosis moderada.

Cecostomía amplia: una alternativa de protección de una anastomosis colorrectal baja en cáncer de recto / Enlarged cecostomy as an alternative for the protection of low colorrectal anastomoses

Background: Loop ileostomy, usually used as protection for low colorrectal anastomoses, has a significant number of complications. Aim: To assess the results of a new technique, called enlarged cecostomy for anastomotic protection. Material and Methods: The enlarged cecostomy technique, described herein, was applied to 12 consecutive patients, subjected to a radical resection for a low rectal cancer. Most procedures were performed after a neo-adjuvant therapy. The results obtained in these patients were compared with similar series of patients in whom a loop ileostomy was performed. Results: 4 low anterior resections and 8 ultra-low anterior resections were performed among patients subjected to enlarged cecostomy (11 laparoscopic). Among patients subjected to loop ileostomy, 8 low anterior resections and 4 ultra-low anterior resections were performed (4 laparoscopic). The execution lapse for enlarged cecostomy was 15 minutes and for loop ileostomy, 25 minutes. Patients subjected to cecostomy had a lower hospitalization time. This was because 4 patients had a dysfunction of the loop ileostomy. The degree of diversion was complete in 11 patients subjected to enlarged cecostomy. The ostomy was closed in 7 patients subjected to loop ileostomy and the same number of patients subjected to enlarged cecostomy. Conclusions: Enlarged cecostomy is a valid protection alternative for patients operated for low rectal cancer. It is easier to perform than loop ileostomy.

Antecedentes: La ileostomía en asa (IA) se utiliza en forma habitual como protección de una anastomosis colorrectal baja, técnica que se asocia a una morbilidad no despreciable. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de una técnica alternativa con los mismos fines de protección denominada cecostomía amplia (CA). Pacientes y Método: Se describe en detalle la técnica de la CA, que se aplica en 12 pacientes consecutivos sometidos a una resección radical por cáncer de recto bajo, la mayoría luego de neoadyuvancia. Se compara esta serie con una serie similar de pacientes en los cuales se utilizó como protección una IA. Resultados: Se realizaron 4 RAB y 8 RAUB en el grupo CA (11 por vía laparoscópica) y 8 RAB y 4 RAUB (4 por laparoscopía). El tiempo de ejecución promedio de la CA fue 15 min versus 25 min de la IA. La única diferencia estadísticamente significativa fue el tiempo de hospitalización a favor de la cecostomía (p < 0,001), lo que se explica por la disfunción ileostómica en 4 pacientes sometidos a una IA. El grado de desfuncionalización fue completo en 11 pacientes con una CA. Se efectuó el cierre de la ostomía en 14 pacientes (7 en cada grupo) con un tiempo de hospitalización promedio de 3,5 días (extremos 2-5) para el grupo CA y 5,3 días (extremos 4-8) para el grupo IA (p < 0,05). Conclusión: la CA se aprecia como una alternativa válida como método de protección de una anastomosis colorrectal en pacientes intervenidos por un cáncer de recto bajo, con algunas ventajas sobre la IA por la facilidad en la ejecución y en el cierre y probablemente una reducción de la morbilidad específica. Se requiere un estudio aleatorio con un número mayor de pacientes para confirmar estos resultados.

Pioderma gangrenoso gigante de curso fulminante asociado a enfermedad inflamatoria intestinal / Giant pyoderma gangrenosum associated with an inflammatory bowel disease

Background: Pyoderma gangrenosum (PG) is an uncommon neutrophilic dermatosis that presents as an inflammatory and ulcerative disorder of the skin. Case report: We report a 23 years old male subjected to a total colectomy and ileostomy due to a toxic megacolon associated with an inflammatory bowel disease. Ten months later, he suffered an infected abdominal wall dehiscence after a surgical intervention for a bowel obstruction. The patient presented confluent ulcerated skin lesions surrounding the ileostomy and drainage sites, associated with severe malaise and without response to antimicrobial treatment. Presuming the presence of a giant and fulminant pyoderma gangrenosum associated with Crohn's disease, the patient was treated with adrenal steroids and immunosuppressive agents. One month later an enterocutaneous fistula appeared. Thereafter the patient experienced a slow but progressive recovery with a complete healing of the skin lesion and closure of enterocutaneous fistula after four years of immunosuppressive and anti-tumor necrosis factor treatment. The basis of the treatment of this patient was the use of immunosuppressive agents.

Introducción: El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea crónica, probablemente de etiología autoinmunitaria, que se manifiesta en la mayoría de los casos como una úlcera dolorosa. Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente de 23 años sometido a una colectomía total e ileostomía por megacolon tóxico asociado a una enfermedad inflamatoria intestinal. A los 10 meses, tras una intervención por obstrucción intestinal presenta una infección con dehiscencia de la pared abdominal y grandes zonas ulceradas confluentes peri-ileostómicas y en el sitio del drenaje, en el contexto de un grave compromiso del estado general que no responde a múltiples esquemas antibióticos. Por la forma clínica de presentación, el diagnóstico de esta condición fue elusivo. Con la colaboración de un equipo multidisciplinario y el diagnóstico presuntivo de pioderma gangrenoso (PG) gigante de curso fulminante asociado a una enfermedad de Crohn, se inicia corticoterapia asociado a inmunosupresores, que cambia el curso ominoso de la enfermedad, logrando una recuperación lenta pero progresiva del estado general y una cicatrización completa de la pared abdominal luego de 4 años de tratamiento y el cierre de una fístula entero-cutánea que surge en la evolución de la ulceración central. Conclusiones: Los pilares del tratamiento en este inusual caso de PG fueron la corticoterapia asociada a inmunosupresores en la fase aguda de la enfermedad, seguida de un agente biológico inhibidor del factor de necrosis tumoral (infliximab) en la fase de mantención.

Manejo quirúrgico en la colitis ulcerosa grave: alternativas técnicas / Severe ulcerative colitis: surgical options

Surgical options for treatment of severe ulcerative colitis are presented. The preferred treatment should consider clinical presentation (elective or emergency), age, co-morbidities, functional status, previous continence and acceptance of a temporary or permanent ostomy. In emergency condition the alternative is subtotal colectomy with end ileostomy and closure of the rectal stump. This removes the extended disease, can optimize medical therapy and leads the patient to an optimal condition for elective surgery. In the case of elective condition the patient’s functional status and continence becomes more important. The most commonly used option is the proctocolectomy with ileal reservoir and anal anastomosis and loop ileostomy. Functional results are appropriate and even though morbidity is high, there is an adequate control of the disease with an overall 8 percent failure of the reservoir. Other alternatives include proctocolectomy with permanent ileostomy, the continent ileostomy and total colectomy with ileo rectal anastomosis.

Se presentan las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la colitis ulcerosa grave. La elección del tratamiento debe considerar la forma de presentación clínica (electiva o urgencia), la edad del paciente, su comorbilidad y estatus funcional, la continencia previa a la cirugía y la aceptación del paciente de una ostomía transitoria o definitiva. En condición de urgencia o emergencia la alternativa recomendada es la colectomía total o subtotal con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. Con esto se logra la remoción de la mayor parte de la enfermedad, permite optimizar la terapia médica y llevar al paciente a una condición óptima para la cirugía electiva. En condición electiva cobra mayor importancia el estado funcional del paciente y su continencia. La opción más utilizada es la proctocolectomía con reservorio ileal, anastomosis reservorio anal e ileostomía en asa transitoria de protección. Los resultados funcionales son adecuados y aunque la morbilidad es alta, existe un adecuado control de la enfermedad, con una falla global del reservorio de 8%. Otras alternativas incluyen la proctocolectomía con ileostomía definitiva, la ileostomía continente y la colectomía total con anastomosis íleo rectal.

Valor pronóstico de la respuesta patológica a la radioquimioterapia preoperatoria en el cáncer de recto bajo localmente avanzado / Prognostic value of pathological response to chemo radiotherapy of locally advanced low rectal cancer

Background: preoperative chemo radiotherapy improves the prognosis of locally advanced low rectal cancer and induces a pathological response in the tumor, which may have prognostic value. Aim: to assess the results of rectal cancer treatment according to the degree of pathological response of the tumor after chemo radiotherapy. Patients and Methods: all patients with a locally advanced rectal cancer located within 11 cm of the rectal margin, subjected to preoperative chemo radiotherapy followed by surgical treatment in a period of 13 years, were included. Pathological response was classified as complete, intermediate and poor. The tumor was staged according to TNM 2002 classification. Survival was analyzed with Kaplan Meier curves and Cox regression. Results: patients were followed for a mean of 50 months (range 18-156). Exclusive and global local relapse was observed in 3 and 9.6 percent of patients, respectively. Pathological response was complete in 13 patients (none died), intermediate in 23 (three died) and poor in 68 (22 died). Global five years survival was 74 percent. There was a concordance of 0.64 between survival and pathological response. The concordance between survival and TNM classification was 0.69. Conclusions: the pathological response of the tumor to chemo radiotherapy has a good concordance with prognosis, although it is not superior to the final pathological status.

Introducción: la radioquimioterapia (RQT) preoperatoria en el manejo del cáncer de recto bajo localmente avanzado mejora el control locoregional y es capaz de inducir en el tumor una respuesta patológica (RP) variable que podría tener implicancia pronóstica. El objetivo de este estudio es evaluar el grado de RP inducida por la RQT y comparar los resultados oncológicos de acuerdo al grado de RP luego de RQT neoadyuvante. Pacientes y Método: se incluyen todos los pacientes con un tumor de recto localmente avanzado por debajo de los 11 cm al margen anal sometidos a RQT seguida de cirugía radical con intención curativa en un período de 13 años. La RP fue categorizada como completa, intermedia y pobre. Para la etapificación patológica se utilizó la clasificación TNM 2002. Las curvas de sobrevida fueron estimadas según Kaplan-Meier, se empleó el modelo de regresión de Cox para el análisis multivariado y los coeficientes de concordancia fueron evaluados según el estadístico C de Harrell y el K de Gonen-Heller. Resultados: seguimiento promedio 50 meses (extremos 18-156). La recidiva local exclusiva fue 3 por ciento y la recidiva local global fue 9,6 por ciento. La RP fue completa en 13 pacientes (no fallecidos), Intermedia (ypT1-T2N0) en 23 (3 fallecidos) y fue pobre (ypT3/T4 y/o LN+) en 68 (22 fallecidos). Sobrevida global a 5 años 74 por ciento. Hubo una fuerte correlación entre la sobrevida y la RP, con un coeficiente de concordancia (0,64) ligeramente inferior al coeficiente de la etapificación patológica definitiva de acuerdo al TNM (0,69). Conclusión: el grado de RP es un marcador que se correlaciona bien con el pronóstico oncológico con un índice de concordancia de 0,69 cuando se asocia con la localización del tumor, aunque no supera al estadio patológico final que alcanza un valor de 0,74.

Utilidad de la preparación mecánica anterógrada en cirugía colorrectal electiva: resultados de una serie prospectiva y aleatoria / Usefulness of anterograde mechanical colon cleansing in colorectal surgery

Background: Anterograde mechanical colon cleansing is routinely done before colorectal surgery. However there is no firm evidence about its usefulness. Aim: To assess the usefulness of anterograde mechanical colon cleansing in colon surgery. Patients and Methods: Participants requiring elective colorectal surgery were randomized to receive anterograde mechanical bowel cleansing with two doses of oral sodium phosphate (Oral fleet) or a liquid diet 24 hours prior to surgery, after signing an informed consent. Both groups received antimicrobial prophylaxis. Problems associated with bowel cleansing, subjective assessment of bowel preparation by the surgeon and postoperative complications were recorded. Results: One hundred twenty two participants were studied (73 females). Fifty three percent of patients had concomitant diseases such as hypertension and diabetes mellitus. Sixty patients were subjected to anterograde bowel cleansing and 62 were ascribed to the liquid diet group. Surgeons evaluated colon cleansing as good in 49 and 37 patients with and without anterograde mechanical cleansing, respectively and as regular in 8 and 23 patients, respectively (X2 = 9.1 p = 0.01). Tolerance to cleansing was evaluated as good, fair and poor by 50, 30 and 20 percent of patients, respectively. One patient had a bowel obstruction associated with the use of sodium phosphate. Postoperative complications occurred in 14 and 23 patients subjected or not to cleansing, respectively (p = 0.06). Septic complications occurred in 11 and 3 cases with and without colon cleansing, respectively (p < 0.01). Conclusions: Anterograde mechanical colon cleansing was associated with a higher incidence of septic complications in this series of patients.

Introducción: El uso de la preparación mecánica anterógrada (PMA) es una práctica rutinaria en cirugía colorrectal pero con escasas bases en la evidencia científica. Objetivo: Determinar la utilidad de la PMA en una serie prospectiva y aleatoria de cirugía colorrectal electiva. Resultados: La serie corresponde a 122 pacientes, 60 de los cuales recibe PMA. Los datos epidemiológicos muestran que los grupos son comparables. En esta serie se encuentra un riesgo de morbilidad global aumentado al doble en los pacientes que reciben PMA, así como un riesgo de infección superficial del sitio quirúrgico seis veces mayor. No se encuentran diferencias en las infecciones profundas, dehiscencia de anastomosis ni en las reintervenciones. Las complicaciones asociadas a la PMA se presentaron sólo en un caso, 10 que no alcanza significación estadística. Conclusiones: De acuerdo a nuestros resultados, no se justifica la utilización rutinaria de PMA.

Tumores primarios del yeyuno-íleon: correlación clínico-patológica / Jejunoileal primary tumors: experience in 24 patients

Background: Short bowel tumors correspond to 2 percent of gastrointestinal tract tumors and are the third cause of bowel obstruction. Aim: To perform a clinico-pathological correlation of jejunoileal tumors. Patients and Methods: Retrospective revision of medical records of patients operated for a primary jejunoileal tumor in a period of 17 years, excluding duodenal tumors. Results: Twenty four patients were identified, seven had gastrointestinal stromal tumors (GIST), six had a carcinoid tumor and five had lymphomas. GIST predominantly involved distal jejunum and proximal ileum, while carcinoid tumors and lymphomas tended to involve the distal ileum. The main clinical presentation of GIST was gastrointestinal bleeding. Carcinoid tumors presented mostly as bowel occlusion and lymphomas as bowel perforation. Benign lesions tended to present as intussusception. CAT scan and CAT enteroclysis allowed the preoperative diagnosis in 20 patients. Immunohistochemistry was relevant for the pathological diagnosis and radical surgery was the basis of treatment. Prognosis depended on the pathology of the tumor, the degree of malignancy and the tumor stage at the moment of diagnosis. Conclusions: Excluding duodenum, GIST and carcinoid tumors account for 65 percent of primary malignant tumors of jejunum and ileum. Some clues for the diagnosis can be obtained from the clinical picture of the patients.

Objetivo: Establecer una correlación clínico-patológico de los tumores primarios de yeyuno e íleon (Y-I). Pacientes y Método: Revisión retrospectiva que incluye todos los pacientes intervenidos por un tumor primario de Y-I, con exclusión de los tumores de duodeno, en un período de 17 años. Resultados: 24 pacientes, destacando 7 tumores GIST, 6 carcinoides y 5 linfomas. Predominio de sexo masculino (20/4), distribución por edad variable según el tipo de tumor (promedio 55,5 años en los GIST, 64 años en los tumores carcinoides y 50 años en los linfomas). Es llamativo el compromiso del yeyuno y de íleon proximal de los GIST, mientras que los tumores carcinoides y el linfoma afectan de preferencia al íleon terminal. En la presentación clínica predomina la hemorragia digestiva en los GIST, la obstrucción intestinal incompleta en los carcinoides, la perforación en los linfomas, la obstrucción aguda en los adenocarcinomas y la intususcepción en las lesiones benignas. La tomografía computada (TC) y la enteroclisis por TC permitió el diagnóstico preoperatorio en 20 pacientes. La inmunohistoquímica (IHQ) es relevante en el diagnóstico histopatológico de certeza y la cirugía radical con R0 es la base del tratamiento de estas lesiones. El pronóstico depende del tipo histológico, el grado de malignidad y la etapa al momento del diagnóstico. Excluyendo el duodeno, el GIST y los tumores carcinoides representan más de la mitad del global y el 65 por ciento de las neoplasias malignas primarias que afectan el segmento Y-I. Conclusión: A pesar de la rareza y de la heterogeneidad de estos tumores, es posible reconocer una correlación clínico patológica útil en el manejo quirúrgico de los tumores primarios de Y-I.

Anastomosis terminal funcional con sutura mecánica en cirugía intestinal: resultados precoces de una serie prospectiva / Experience with mechanical anastomoses in bowel surgery

Background: The use of mechanical anastomoses reduce the length of gastrointestinal surgical procedures. Aim: To report the experience with mechanical functional terminal anastomoses in bowel surgery. Material and Methods: Prospective non randomized registry of all mechanical anastomoses carried out in a surgical service. Results: A total of 327 patients (193 women) were analyzed. Two hundred and one anastomoses were ileo-colonic and 126 were entero-enteral. Seventeen percent of patients experienced some complication. Fourteen required a new operation due to peritonitis or deep infection of the surgical site. The global rate of anastomotic dehiscence was 3.1 percent. No differences in the rate of complications between surgeons with experience and trainees were observed. Conclusions: Mechanical anastomoses in bowel surgery are safe and require a short learning period to be used.

Se presenta nuestra experiencia con la anastomosis terminal funcional con sutura mecánica en cirugía intestinal. La serie corresponde a 327 pacientes, un 59 por ciento de género femenino. Del total de anastomosis 201 fueron íleo colónicas y 126 entero enterales. El instrumento de sutura más utilizado fue de 75 u 80 mm de longitud y no se registran incidentes durante la confección de la anastomosis. La morbilidad específica se encuentra en el 17 por ciento de la serie, sin diferencias entre los dos tipos de anastomosis. Catorce paciente fueron reoperados por peritonitis o infección profunda del sitio quirúrgico La tasa global de dehiscencia anastomó-tica fue de un 3,1 por ciento ( 5 y 4 casos respectivamente) sin alcanzar significación estadística. Al comparar si la anastomosis fue realizada por un cirujano con experiencia o en formación, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que nos parece una técnica segura y con una corta curva de aprendizaje.

Resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en mayores de 75 años / Early results of surgery for colorectal cancer among patients aged 75 years or more

Background: Colon cancer is more common in older people, who can behave differently than their younger counterparts after colorectal surgery. Aim: To report the early results of surgery for colorectal cancer among patients aged 75 years or more. Material and Methods: Prospective analysis of 161 patients whose age ranged from 75 to 92 years (61 percent females), operated for a colorectal cancer between 1991 and 2010. Results: Sixty six percent of patients had tumors located in the right colon. Karnofsky index was below 70 percent in 75 of participants. Sixty seven patients (38 percent) had one or more postoperative complication. The rate of anastomosis dehiscence was 2 percent. Mean hospital stay was 10 days. One patient died. Conclusions: Colorectal surgery can be safely performed in subjects older than 75 years, provided that an adequate preoperative assessment is performed and patients are carefully selected.

Introducción: El envejecimiento de la población es un hecho relevante en nuestro país. Esto, sumado al aumento de la incidencia del cáncer de colon con la edad, hace que un porcentaje importante de pacientes tenga más de 75 años al momento del diagnóstico. Objetivo: Presentar los resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en los pacientes mayores de 75 años. Material y Método: Serie prospectiva, no aleatoria, desde enero de 1991 a agosto de 2010. Se registran datos epidemiológicos y resultados precoces de la cirugía. La morbilidad y mortalidad quirúrgica se considera hasta el alta hospitalaria. Resultados: la serie consta de 161 pacientes con una mediana de edad de 79,8 años. Predomina el género femenino (61 por ciento) y los tumores ubicados en colon derecho (66 por ciento). El índice de Karnofsky fue menor al 70 por ciento en el 75 por ciento de la serie. 67 pacientes (37,8 por ciento) presentaron una o más complicaciones y la tasa de dehiscencia de anastomosis fue de un 2 por ciento. La estada hospitalaria promedio fue de 10 días. La mortalidad operatoria fue de un caso (0,6 por ciento). La comparación con la serie global no muestra diferencias en el estudio pre operatorio ni en la distribución por estadios (TNM 2002). Conclusiones: En esta serie no se observan diferencias en los resultados precoces al compararla con la serie global. La adecuada selección de los pacientes, considerando su estado fisiológico puede influir positivamente en los resultados quirúrgicos.

Índice ganglionar y número de linfonodos metastásicos como factores pronósticos en cáncer de colon / Lymph node index as a prognostic factor for survival in stage III colon cancer

Background: The lymph node ratio in malignant tumors corresponds to the ratio between the number of involved lymph nodes and the number of examined lymph nodes. This ratio may be a good prognostic index in stage III colon cancer. Aim: To compare the lymph node ratio with the absolute number of positive lymph nodes as prognostic factors in stage III colon cancer. Material and Methods: Analysis of 115 patients aged 25 to 91 years (63 percent women) with a stage III colon cancer operated between 1991 and 2007. Survival according to the absolute number of positive lymph nodes and the lymph node index was calculated. The area under receiver operating characteristic (ROC) curves obtained after a COX regression analysis of survival, was used to analyze the prognostic value of each parameter. Results: Lymph node involvement was classified as T2 in three, T3 in 93 and T4 in 19 patients. The mean number of positive lymph nodes was 3.4 (range 1 to 34) and the mean lymph node index was 0.237 +/- 0.197 (range 0.031-0.882). Seventy four percent of patients had one to three positive lymph nodes and 24 percent had more than three. During a mean follow up of 67 months (range 5-216), 29 patients died. In survival analysis, the area under the ROC curve for the number of involved lymph nodes (0.703, 95 confidence intervals (CI) 0.58-0.82) was slightly better than the area for lymph node index (0.69, 95 percent CI 0.57-0.81). Using a dichotomy analysis, a lymph node index over 0.31 had a higher discriminating value for survival (odds ratio (OR) 19.96 91 percent CI 1.51-253.6) than the presence of 12 or more involved lymph nodes (OR 2.55 95 percent CI 0.86-7.55). Conclusions: The lymph node index and the absolute number of involved lymph nodes are prognostic factors in stage III colon cancer.

Introducción: El índice ganglionar (IG) se ha propuesto como un factor pronóstico mejor que el número de LN positivos en cáncer de colon estadio III. El objetivo es comparar estos factores en una serie clínica. Pacientes y Método: Se incluyen todos los pacientes estadio III resecados con intención curativa (R0). Se compara la sobrevida según el número de LN positivos y el IG mediante el análisis de las curvas ROC. Resultados: Se trata de 115 pacientes con un promedio de edad de 67,9 años (extremos 25-91), el 63,4 por ciento mujeres. El compromiso en profundidad del tumor fue T2 en 3 casos, T3 en 93 casos y T4 en 19. El promedio de ganglios positivos fue 3,4 (extremos 1-34). El índice ganglionar promedio fue 0,237 (DE: 0,197; extremos 0,031-0,882) y la mediana fue 0,1666. El 74 por ciento de los pacientes tenía 1 a 3 ganglios positivos (N1) y el 26 por ciento 4 o más ganglios positivos (N2). El seguimiento promedio fue de 67 meses (extremos 5-216), durante el cual fallecen 29 pacientes. El área bajo la curva ROC del número de LN afectados (0,703; IC 95 por ciento:0,58-082) fue levemente mayor que el área bajo la curva ROC del IG (0,690; IC 95 por ciento:0,57-0,81) (p = 0,63). Al compararlas en forma dicotómica, el IG (OR: 19,96; IC 95 por ciento:1,51-253,6) muestra una mayor capacidad de discriminación que el número de LN afectados (OR: 2,55; IC 95 por ciento: 0,86-7,55). Conclusión: El número de LN metastásicos y el IG son factores pronósticos relevantes en la planificación de la adyuvancia del cáncer de colon estadio III.